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投保的男子打篮球摔倒身亡,保险公司拒赔被诉至法院,法院如何判?
  发布时间:2021-01-08 17:15:43 打印 字号: | |


融安县一家单位为员工购买团体人身意外伤害保险。保险有效期内,该单位员工于航(化名)打篮球时不慎摔倒当场身亡。于航的亲属向保险公司索赔遭拒后,诉至法院,要求其支付10万元保险金。

保险公司却称,于航的死亡系自身疾病所致,不属于保险条款约定的保险范围。经柳州市两级法院审理,这起意外伤害保险合同纠纷终于尘埃落定。

 

打篮球摔倒不幸身亡

201994日,于航在融安县长安镇一所小学的篮球场打球时不慎摔倒。他的亲属立即拨打120急救电话。医生到达事故地点时,于航已经没有生命迹象。医院出具居民死亡医学证明(推断)书,推断于航系意外摔倒摔伤头部致颅脑损伤。

于航生前在融安县一家单位上班。该单位于2019620日与保险公司签订团体意外伤害保险合同,为员工投保。于航为被保险人。保单中明确的保障项目包括意外身故、残疾给付,每人保险金额10万元;保险期间为20196220时起至202062224时止。

 

亲属诉保险公司索赔

于航的亲属向保险公司报案,但保险公司认为于航的死亡属于保险责任免责的范围,拒绝赔付。于航的亲属将保险公司诉至融安县人民法院,请求判令保险公司按照团体意外伤害保险保单约定,在保险责任限额内理赔,支付意外身故保险金10万元。

案件审理过程中,保险公司申请调取于航生前在融安县两家医院20161月至20199月的体检以及既往病史记录。融安县法院向两家医院调取相关证据,结果显示:于航生前在两家医院没有既往病史记录。2019417日,于航在其中一家医院有一份体检病厉。

保险公司提出:于航的体检记录结果显示其动脉稍硬,说明其本身患有的疾病与其死亡有直接因果关系。于航的死亡是自身疾病所致,不属于保险条款约定的保险范围。

 

一审:保险公司支付10万元

融安县法院认为,保险公司请求法院调取于航生前体检及既往病史记录,并未发现于航生前患有其他重大疾病。对于公司提出于航动脉稍硬,与其死亡有直接因果关系的主张,并无证据可证实,法院不予采纳。

融安县法院指出,保险公司称于航的死亡不属于意外伤害死亡范围,但未向法院提供证据予以证明。从现有证据来看,于航的死亡符合合同条款中的意外身故,保险公司应当承担保险责任。于航作为被保险人,打篮球时不幸摔倒死亡,事故发生在保险合同期间,按照合同约定,意外身故保险金为10万元,保险公司应当按合同约定,赔付保险金。

融安县法院作出一审判决保险公司向于航的亲属支付于航意外身故保险金10万元。

 

保险公司不服提起上诉

保险公司不服一审判决,向柳州市中级人民法院提起上诉,请求柳州市中院改判驳回于航亲属的诉讼请求。

保险公司称,保险条款约定,在保险期内被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害导致身故、残疾的,保险人依照约定给付保险金。意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。于航亲属要求公司按保险合同赔偿保险金,应当提供充分的证据证实于航属于以外来、突发、非本意、非疾病的客观事件为直接单独的原因,致使身体受到伤害。于航亲属提供的证据为120出诊记录、居民死亡医学证明(推断)书、死亡户口注销单,没有提供法医学病理解剖意见书。居民死亡医学证明(推断)书死亡原因属于推断,没有确凿依据。于航亲属放弃对于航进行尸检,应当承担举证不能的法律后果。

 

二审:保险公司不诚信须赔偿

柳州市中院审理后认为,于航生前所在单位作为投保人,与保险公司签订的团体意外伤害保险合同,约定于航等87人为被保险人。该合同是双方的真实意思表示,不违反法律法规的禁止性规定,保险合同关系成立并生效,双方应按照合同约定全面履行各自的义务。

柳州市中院指出,保险公司收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后,有及时核定的义务,保险公司在二审中主张于航亲属在一审诉讼前并未及时向公司报案及申请理赔,其是在收到一审起诉状时才知晓于航死亡。但结合全案证据,于航亲属在一审时提交了保险赔案原始单据粘贴单两份,保险公司对该证据的真实性予以认可。该证据应属于保险公司的内部材料,于航亲属一审立案时已经拥有保险赔案原始单据粘贴单,证明保险公司一审立案前已获知于航死亡及其亲属向其主张理赔。保险公司说,收到一审起诉状才知道于航死亡,存在不实陈述,违背诚实信用原则。

柳州市中院认为于航亲属就于航死亡属于保险合同约定的意外事故,提交了120出诊记录单、居民死亡医学证明(推断)书,已完成初步的举证责任,且一审法院对出具居民死亡医学证明(推断)书的医生亦作了谈话笔录,确认于航的死亡原因为颅脑损伤所致。保险公司认为于航死于自身心脑血管疾病,但并未提供有效证据,应承担举证不能的不利后果。保险公司应向于航的亲属支付保险金10万元。

日前,柳州市中院作出“驳回上诉、维持原判”的终审判决。


 
来源:广西高院
责任编辑:研究室

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