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人民法院国家司法救助申请登记表
  发布时间:2020-12-24 09:00:38 打印 字号: | |

(供救助申请人提出申请及人民法院登记申请用)

登记法院

×××人民法院

申请来源

经原案件承办部门告知后提出申请  未经告知直接提出申请

申请人

基本信息

姓名


职业


联系电话


公民身份号码


户籍地/经常居住地

村(居)民委员会或单位联系人及联系电话


代理人

基本信息

姓名


与申请人关系


联系电话


公民身份号码


现住址


救助申请

相关材料

所涉领域

刑事审判      民事审判       行政审判      司法赔偿

执行           涉诉信访       其他

申请金额

小写:             (元)    大写:             (圆)

申请人或其法定代理人账户

户名


开户行


账号


申请事由


注:1.本栏作用相当于《国家司法救助申请书》。2.此处可仅概括填写相关案件情况、申请事项及主要理由,详情可另附页。


相关材料

原案件相关法律文书

申请人身份证明材料

代理人身份证明材料、授权委托书*

实际损失(损害后果)证明材料

申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料

是否已获得赔偿、补偿或其他救助的说明

接受司法救助后息诉息访承诺书*

其他相关材料*

注:1.本栏仅需根据材料准备情况作相应勾选即可,材料本身请以附件形式同时提交。2.标*者为根据具体情况选择性提交的材料;但申请涉诉信访救助的,息诉息访承诺书为必须提交的材料。3.申请人确因特殊困难不能取得相关证明材料的,应当说明理由;必要时,人民法院可以依申请或依职权调取。

申请人承诺及签名

本人承诺,以上情况和材料属实;若有虚报或伪造,则按规定接受法律制裁,并退还所领救助金。

 

救助申请人:             (签名并由本人捺印)    年  月  日

注:以上内容,“登记法院”和申请来源由登记法院人员填写,其他内容由申请人填写;申请人书写有困难的,可由他人或登记法院人员代为填写(须备注)。以下内容,由登记法院人员填写

原案件承办部门意见

收到本表及附件材料的时间


原案件承办人


   

 

 

 

 

 年  月  日

立案部门意见

收到本表及附件材料的时间


登记人员


立案编号

×××)……司救×……号

 

 

 

 年  月  日

备注


【说明】

  1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条、第九条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定(试行)》第二条、第三条、第六条、第七条制作,供救助申请人提出申请及人民法院登记申请、指引申请人进行立案准备工作用。

  2.本登记表已整合涵盖了《国家司法救助申请书》的必备要素,并有一定指引作用,故救助申请人在按提示填完相关内容、准备好相关证明材料并签名、捺印后向法院提交即等同于书面提出了救助申请。救助申请人填写不规范或证明材料不齐备的,登记法院应予释明和必要指导。

  3.申请人未填表,但另行提交《国家司法救助申请书》及相关材料的,登记法院工作人员应指导申请人将相关内容(可做必要概括)誊录至表格。

  4.依照《最高人民法院关于人民法院案号的若干规定》,立案部门编立的案号即“(××××)……司救×……号”中下划线部分具体为司救刑、司救民、司救行、司救赔、司救执、司救访、司救他七类。

  5.本登记表应附卷。


 

 
来源:行政庭
责任编辑:研究室

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